Кардиология
Диагностика сердца
УЗИАктуальность: Несмотря на оптимизацию медикаментозной и инвазивной терапии, ведение пациентов со стабильной ИБС, осложненной хронической сердечной недостаточностью (ХСН), остается сложной задачей. Усиленная наружная контрпульсация (УНКП), как неинвазивный метод вторичной профилактики и реабилитации, демонстрирует потенциал для улучшения клинических исходов у данной категории больных. В настоящем обзоре представлены ключевые результаты открытого рандомизированного исследования EXCEL (NCT05913778), оценивающего долгосрочную эффективность различных режимов УНКП.
Дизайн и методы исследования:
В исследование было включено 118 пациентов со верифицированной ИБС, осложненной ХСН II-III ФК по NYHA со сниженной (<40%) или промежуточной (40-49%) фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Все пациенты получали стабильную оптимальную медикаментозную терапию (ОМТ) не менее 3 месяцев до включения.
- Группа 1 (n=59): ОМТ + два курса УНКП в год (35 часов ежедневных процедур за курс, давление компрессии 220-280 мм рт.ст., эффективность контролировалась по D/S >1 при пальцевой плетизмографии).
- Группа 2 (n=59): ОМТ + один курс УНКП в год (аналогичный протокол).
| Параметр | 1-я группа (n=59) | 2-я группа (n=59) | p |
|---|---|---|---|
| Возраст, годы | 64,8 [57,6; 71,2] | 64,5 [57,0; 71,0] | 0,548 |
| Мужчины, n (%) | 48 (81,4) | 47 (79,7) | 0,502 |
| Курение, n (%) | 11 (18,6) | 8 (13,6) | 0,616 |
| Длительность течения ХСН, годы | 4,9 [2,9; 7,8] | 5,1 [2,8; 7,7] | 0,489 |
| ФК ХСН | 2,41±0,49 | 2,37±0,49 | 0,707 |
| СНнфВ/СНпФВ, n (%) | 36 (61,0) / 23 (39,0) | 38 (64,4) / 21 (35,6) | 0,703 / 0,849 |
| Длительность течения ИБС, годы | 6,9 [5,4; 11,5] | 7,0 [6,0; 11,0] | 0,402 |
| Многососудистое поражение, n (%) | 12 (20,3) | 11 (18,6) | 1,000 |
| ИМ в анамнезе, n (%) | 48 (81,4) | 45 (76,3) | 0,824 |
| ЧКВ, n (%) | 51 (86,4) | 48 (81,4) | 0,478 |
| КШ, n (%) | 14 (23,7) | 10 (16,9) | 0,492 |
| АГ, n (%) | 40 (67,8) | 42 (71,2) | 0,841 |
| СД 2-го типа, n (%) | 32 (54,2) | 30 (50,8) | 0,853 |
| ФП, n (%) | 8 (13,6) | 6 (10,2) | 0,760 |
| ХБП III-V стадии, n (%) | 22 (37,3) | 19 (32,2) | 0,559 |
| ИМТ, кг/м² | 28,8 [27,0; 35,0] | 28,6 [26,7; 35,1] | 0,706 |
| САД/ДАД, мм рт.ст. | 125 [117; 135]/76 [73; 86] | 126 [117; 136]/77 [73; 85] | 0,678 |
| ЧСС, уд/мин | 66 [54; 74] | 66 [55; 74] | 0,780 |
| СКФ (CKD-EPI), мл/мин/1,73 м² | 68,1 [53,4; 79,9] | 66,6 [54,2; 81,4] | 0,592 |
| Глюкоза, ммоль/л | 5,8 [5,6; 7,5] | 5,5 [5,4; 7,3] | 0,312 |
| HbA1c, % | 5,8 [5,4; 6,5] | 5,8 [5,3; 6,6] | 0,684 |
| ОХС, ммоль/л | 5,6 [5,0; 6,3] | 5,7 [5,1; 6,4] | 0,506 |
| ХС ЛПНП, ммоль/л | 2,0 [1,3; 2,4] | 1,9 [1,3; 2,5] | 0,476 |
| NT-proBNP, пг/мл | 238 [160; 330] | 234 [157; 332] | 0,356 |
Конечные точки:
Конечные точки:
- Первичная: Доля пациентов с увеличением дистанции 6-минутного теста ходьбы (6МХТ) ≥20% от исходного уровня через 24 месяца.
- Вторичная: Комбинированная конечная точка (ККТ), включающая сердечно-сосудистые события (инфаркт миокарда (ИМ), реваскуляризация миокарда (ЧКВ/АКШ), инсульт, смерть), новые случаи фибрилляции предсердий (ФП), сахарного диабета (СД), снижения функции почек (снижение рСКФ ≥50% или >30 мл/мин/1.73 м² до уровня <60 мл/мин/1.73 м²) и госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН.
| Исходно | 12 мес | 24 мес | p | |
|---|---|---|---|---|
| Группа 1 | 288 [233; 352] | 417 [368; 477] | 451 [381; 491] | 0,005a |
| Группа 2 | 286 [232; 354] | 351 [302; 375] | 384 [342; 421] | 0,012a |
| p | 0,303b | 0,013b | 0,011b |
| Показатель | 1-я группа (n=59) | 2-я группа (n=59) | p | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 12 мес | 24 мес | 12 мес | 24 мес | ||
| ИМ, n (%) | 1 (1,7) | 1 (1,7) | 2 (3,4) | 3 (5,1) | 0,309 |
| ЧКВ/КШ, n (%) | 1 (1,7) | 2 (3,4) | 3 (5,1) | 5 (8,5) | 0,242 |
| Смерть, n (%) | 0 | 0 | 0 | 1 (1,7) | – |
| Госпитализация по поводу ХСН, n (%) | 1 (2,5) | 3 (5,1) | 2 (5,0) | 6 (10,2) | 0,298 |
| Новые случаи ФП, n (%) | 0 | 0 | 2 (5,0) | 3 (5,1) | – |
| Новые случаи СД, n (%) | 0 | 0 | 1 (1,7) | 1 (1,7) | – |
| Новые случаи снижения функции почек, n (%) | 1 (1,7) | 1 (1,7) | 1 (1,7) | 1 (1,7) | 1,000 |
| ККТ, n (%) | 4 (6,8) | 7 (11,9) | 11 (18,4) | 20 (33,9) | 0,004 |
Результаты:
1. Динамика функционального статуса и толерантности к физической нагрузке.
Наблюдалось достоверное улучшение функционального класса ХСН по NYHA в обеих группах, однако в группе с двумя курсами УНКП динамика была значимо более выраженной (p<0.001 для межгрупповых различий).
- Группа 1: с 2.41 ± 0.49 до 1.95 ± 0.47 (p<0.001)
- Группа 2: с 2.37 ± 0.49 до 2.19 ± 0.43 (p=0.021)
Ключевой график 1: Динамика дистанции 6МХТ
[Здесь должен быть график из Рис. 1 статьи, показывающий значительный прирост дистанции в метрах в Группе 1 (451 [381; 491] м) против Группы 2 (384 [342; 421] м) через 24 мес., p=0.011]
Через 24 месяца доля пациентов, достигших первичной конечной точки (прирост в 6МХТ ≥20%), в Группе 1 составила 98.3% (n=58), что значимо превышало показатель в Группе 2 – 79.7% (n=46) (p<0.001).
2. Влияние на структуру и функцию сердца, а также биомаркеры.
Зафиксировано статистически значимое:
- Увеличение ФВ ЛЖ (по данным ЭхоКГ): в Группе 1 с 40.6% [34.6; 43.2] до 49.0% [43.2; 52.8] (p=0.009); в Группе 2 с 41.3% [35.2; 44.1] до 44.6% [38.7; 49.1] (p=0.036).
- Снижение уровня NT-proBNP: в Группе 1 с 246 пг/мл [167; 341] до 120 пг/мл [94; 155] (p<0.001); в Группе 2 с 240 пг/мл [166; 332] до 154 пг/мл [116; 208] (p=0.020). Межгрупповые различия были значимы (p=0.006).
3. Частота клинических событий (Вторичная комбинированная конечная точка — ККТ).
Ключевой график 2: Кам-плот (Кривая выживаемости Каплана-Мейера)
[Здесь должен быть кам-плот из Рис. 2 статьи, наглядно демонстрирующий значимое преимущество в бессобытийной выживаемости в Группе 1 (88.1%) по сравнению с Группой 2 (66.1%), Log-Rank p<0.001]
Через 24 месяца наблюдения кумулятивная частота ККТ в Группе 1 составила 11.9% (n=7), что было значимо ниже, чем в Группе 2 – 33.9% (n=20) (p=0.004). Наиболее частыми компонентами ККТ были госпитализации по поводу ХСН и реваскуляризация миокарда (ЧКВ/АКШ).
4. Отношение шансов достижения конечных точек.
Ключевой график 3: Лес-плот (Forest Plot) отношений шансов
[Здесь должен быть график из Рис. 3 статьи, показывающий отношение шансов (ОШ) для различных конечных точек]
Анализ бинарной логистической регрессии показал:
- Шансы развития ККТ в Группе 1 были ниже в 4.2 раза (ОШ = 0.263; 95% ДИ: 0.101–0.683; p=0.006).
- Шансы недостижения первичной конечной точки (прирост в 6МХТ <20%) в Группе 1 были ниже в 16.4 раза (ОШ = 0.061; 95% ДИ: 0.008–0.484; p=0.009).
Заключение для практикующих врачей:
Результаты исследования EXCEL демонстрируют, что добавление регулярных курсов УНКП (2 курса по 35 часов в год) к ОМТ у пациентов с ИБС и ХСНсн/ХСНпн приводит к:
- Достоверному и клинически значимому улучшению функционального статуса (ФК NYHA) и толерантности к физической нагрузке (6МХТ).
- Положительному ремоделированию сердца (увеличению ФВ ЛЖ) и снижению нейрогормональной активации (NT-proBNP).
- Значимому снижению частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (комбинированная конечная точка), включая госпитализации по поводу декомпенсации ХСН.
Профиль безопасности УНКП был благоприятным, а переносимость процедур – удовлетворительной.
Практическая рекомендация: УНКП является высокоэффективным и безопасным адъюнктивным методом лечения для пациентов со стабильной ИБС и ХСН, позволяющим не только улучшить качество жизни, но и позитивно повлиять на отдаленный прогноз. Для достижения максимального клинического эффекта целесообразно проведение повторных курсов терапии (2 курса в год).
Источник: Лишута А. С. и соавт. Долгосрочные эффекты усиленной наружной контрпульсации в ведении пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2024;20(2):194-201. DOI:10.20996/1819-6446-2024-3041