Лечение ишемической болезни сердца (ИБС)

Лечение ишемической болезни сердца (ИБС) включает несколько направлений:

С возрастом риск развития ИБС увеличивается. Например, распространённость стенокардии (одной из форм ИБС) в популяции растёт с возрастом:

среди женщин: от 5–7 % в возрасте 45–64 лет до 10–12 % в возрасте 65–85 лет;
среди мужчин: от 4–7 % в возрасте 45–64 лет до 12–14 % в возрасте 65–85 лет.

1. Консервативное лечение:

Модификация факторов риска

Модификация факторов риска — важная составляющая консервативного лечения ишемической болезни сердца (ИБС). Вот некоторые меры, которые могут помочь снизить риск развития ИБС или улучшить состояние при уже имеющемся заболевании:

Отказ от курения. Курение — один из ключевых факторов риска развития ИБС. Отказ от этой привычки может значительно снизить вероятность осложнений.
Снижение избыточного веса. Ожирение повышает риск развития ИБС, поэтому поддержание здорового веса — важная задача.
Повышение физической активности. Регулярные физические упражнения помогают снизить риск ИБС и улучшить общее состояние сердечно-сосудистой системы. Рекомендуются тренировки умеренной интенсивности, например, ходьба или езда на реабилитационном велосипеде, 3 раза в неделю продолжительностью до 30 минут.
Коррекция диеты. Сбалансированное питание помогает контролировать вес и уровень холестерина в крови, что важно для профилактики ИБС.
Управление стрессом и улучшение качества сна. Стресс, тревога и нарушения сна могут повышать риск развития ИБС, поэтому важно научиться справляться со стрессом и обеспечивать себе полноценный отдых.
Контроль и коррекция сопутствующих заболеваний. Важно следить за состоянием здоровья и контролировать такие заболевания, как артериальная гипертония, сахарный диабет, дислипопротеидемия, поскольку они могут усугублять течение ИБС.

В ходе сбора анамнеза и обследования врач обращает особое внимание на выявление сопутствующих заболеваний и факторов риска. Пациентов информируют о наличии у них ИБС, характере её течения, факторах риска и стратегии лечения.

Медикаментозное лечение:

Медикаментозное лечение ишемической болезни сердца (ИБС) направлено на устранение симптомов стенокардии и ишемии миокарда, а также на профилактику сердечно-сосудистых осложнений. Лечение назначается комплексно, так как одного препарата для лечения ИБС не существует.

Основные группы препаратов:

Препараты для устранения симптомов заболевания:
- препараты первой линии: бета-адреноблокаторы (БАБ) и блокаторы кальциевых каналов (БКК);
- препараты второй линии: органические нитраты длительного действия (НДД), ивабрадин, никорандил, ранолазин, триметазидин.

Выбор препаратов зависит от клинической ситуации, индивидуальных особенностей пациента, противопоказаний и нежелательных эффектов. При недостаточной эффективности препаратов первой линии могут быть добавлены препараты второй линии.

Антитромботическая терапия для профилактики сердечно-сосудистых осложнений:
- ацетилсалициловая кислота (АСК) в дозе 75–100 мг в сутки рекомендуется всем пациентам со стабильной ИБС в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов;
- в некоторых случаях может быть рассмотрена возможность присоединения к АСК второго антитромботического препарата (например, клопидогрел, прасугрел, тикагрелор) или ривароксабана. Это возможно у пациентов с высоким риском ишемических событий и без высокого риска кровотечения.

Другие препараты:
- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или антагонисты рецепторов к ангиотензину II рекомендуются пациентам со стабильной ИБС при сопутствующих заболеваниях, имеющих существенное значение для прогноза (например, постинфарктный кардиосклероз, артериальная гипертония, сахарный диабет, сердечная недостаточность);
- спиронолактон или эплеренон могут быть назначены пациентам, перенёсшим инфаркт миокарда, которые уже получают терапевтические дозы иАПФ и БАБ, имеют фракцию выброса левого желудочка менее 35 %, а также сахарный диабет или сердечную недостаточность.

Эффективность назначенного лечения необходимо оценивать в ближайшее время (через 3–5 дней) и через 2–4 недели после начала терапии. Это позволяет провести дальнейшую коррекцию лечения при необходимости. Оценку эффективности терапии проводят по частоте приступов стенокардии в неделю, потребности в приёме короткодействующих нитратов, расстоянию, которое проходит пациент до появления приступов стенокардии, или его возможности подъёма по лестнице.

2. Реваскуляризация миокарда:

Реваскуляризация миокарда — это восстановление кровоснабжения миокарда с помощью чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или коронарного шунтирования (КШ). Процедура проводится для уменьшения выраженности симптомов и/или улучшения прогноза при ишемической болезни сердца (ИБС).

Методы реваскуляризации:

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) включает такие процедуры, как баллонная ангиопластика с применением баллонного катетера с лекарственным покрытием, ротационная атерэктомия, стентирование коронарных артерий.
Коронарное шунтирование (КШ) может проводиться в условиях искусственного кровообращения или на работающем сердце без использования искусственного кровообращения.

Показания к реваскуляризации миокарда:

поражение ствола левой коронарной артерии более 50 %;
проксимальный стеноз передней нисходящей артерии более 50 %;
двух- или трёхсосудистое поражение со стенозами более 50 % и сниженной фракцией выброса левого желудочка (< 35 %);
большая площадь спровоцированной функциональными тестами преходящей ишемии миокарда (> 10 % площади левого желудочка);
стеноз более 50 % в единственной функционирующей коронарной артерии;
гемодинамически значимое стенозирование коронарных артерий при наличии ограничивающей физическую активность стенокардии или её эквивалентов, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию.

При выборе метода реваскуляризации учитывают:

анатомические особенности поражения коронарных артерий (число и характер поражений, вовлечённость бифуркаций и устьев, протяжённость, извитость и кальциноз);
сопутствующую патологию и вероятные риски вмешательства;
согласие пациента на рекомендованный способ оперативного вмешательства.

Также для определения риска госпитальной и 30-дневной летальности и осложнений при проведении операции КШ рекомендовано проводить оценку хирургического риска по шкале STS.

В некоторых случаях может быть рассмотрена гибридная реваскуляризация, которая состоит из последовательно проведённых или совмещённых операций КШ и ЧКВ. Такое лечение возможно в экспертных центрах для отдельных пациентов с ИБС высокого риска.

3. Медицинская реабилитация:

Кардиореабилитация пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) проводится в три этапа:

Первый этап рекомендуется осуществлять в структурных подразделениях медицинской организации, которые оказывают специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в стационарных условиях.
Второй этап проводится в стационарных условиях в отделении медицинской реабилитации для пациентов, требующих круглосуточного наблюдения.
Третий этап осуществляется при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и/или в условиях дневного стационара.

Основные направления кардиореабилитации:

Физические тренировки. Пациентам со стабильной ИБС I–III функционального класса (при отсутствии противопоказаний) рекомендуются аэробные физические тренировки умеренной интенсивности. Например, ходьба и езда на реабилитационном велосипеде (велотренажёре) 3 раза в неделю продолжительностью до 30 минут.
Психологическое консультирование. В рамках программы кардиореабилитации рекомендуется оценивать психологический статус пациентов и проводить психологическое консультирование (при наличии показаний). Это помогает улучшить качество жизни, повысить приверженность лечению и реабилитации, а также сформировать приверженность к здоровому образу жизни.
Информирование и обучение пациентов. Пациентов информируют о заболевании, его лечении и профилактике, обучают здоровому образу жизни, методам самоконтроля и самопомощи. Это помогает повысить приверженность лечебно-реабилитационным вмешательствам, улучшить течение заболевания и качество жизни.
Другие методы реабилитации. Для пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и/или другими ограничениями для выполнения физических тренировок может быть рассмотрена индивидуально дозированная нормобарическая гипо- или гиперокситерапия (при наличии возможностей).

Особенности проведения кардиореабилитации:

реабилитация начинается как можно раньше и проводится в плановом порядке при условии стабильности клинического состояния пациента и наличия медицинских показаний к проведению отдельных методов реабилитации;
для проведения кардиореабилитации рекомендуется формировать мультидисциплинарную реабилитационную команду. Она будет оценивать клинико-функциональное состояние пациента, определять и проводить индивидуальный комплекс реабилитационных мероприятий;
в рамках программы кардиореабилитации также рекомендуется контролировать и корректировать сердечно-сосудистые факторы риска, чтобы предотвратить прогрессирование заболевания, снизить риск сердечно-сосудистых осложнений, повысить приверженность лечению и улучшить результаты реабилитации.